值班时，经常从急诊收到上消化道出血的病人，或者在非消化科的科室遇到病人突发消化道出血，此时应该如何处理呢？了解急性上消化道出血的科学诊疗非常重要，医生站APP上线了“急性上消化道出血”相关的课程，我们来一起学习吧！

　　上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。临床上，60%～70%的消化道出血来源于上消化道。

　　常见病因：①胃十二指肠消化性溃疡；②食管胃底静脉曲张破裂出血；③急性糜烂出血性胃炎；④上消化道肿瘤。

　　其他病因：食管贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病变、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、全身性疾病（血液病、尿毒症）等。

　　呕血：出血量大、速度快，可出现呕吐鲜红色血液；如果血液在胃内潴留时间比较长，经过胃酸作用变成酸化血红蛋白，呕吐物常呈咖啡色。

　　便血及黑便：如果出血量较少，速度慢，也可以没有呕血，而经肛门排出体外；血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，典型表现为柏油样便；如果出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便可呈暗红色；当出血量极少时（＜5ml），大便颜色没有明显变化，这时就需要进行便常规检查，隐血试验呈阳性。

　　贫血及周围循环衰竭：除了上述表现外，患者还可能由于急性大量失血至循环血容量迅速减少，引起周围循环衰竭，多见于短时间内出血量＞1000ml患者，一般表现为头昏、心悸、乏力，平卧位突然站立时发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等，严重者甚至呈休克状态。

　　临床表现：若患者出血呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大，肠蠕动较快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血表现，此类患者应避免漏诊；

　　须排除消化道以外的出血因素：如咯血的鉴别；口、鼻、咽部位的出血；食物药物影响等。

　　出血程度的评估：病情严重程度与出血量呈正相关，也可观察循环状态判断出血程度

　　预后估计：下列情况死亡率较高，需重点关注：①高龄病人，年龄大于65岁；②合并心肺功能不全，脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡基底血管。

　　抑制胃酸分泌：PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药；止血需在pH6.0才能发挥作用；

　　内镜治疗：钳夹、热凝固术、出血部位注射1:10000肾上腺素、溃疡表面喷洒蛋白胶等；

　　内镜下止血方法主要包括以下几类：①内镜下止血药物喷洒；②内镜下药物注射止血；③金属钛夹止血；④皮圈套扎止血法；⑤高温凝固止血。

　　图4 A食管曲张静脉套扎治疗；5B食管曲张静脉硬化治疗；5C胃底曲张静脉组织胶注射治疗；5D

　　1. 葛均波，钟南山.内科学 [M]. 9版.北京.人民卫生出版社，2018

　　2. 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会,等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）. 中华急诊医学杂志，2021，30(01):15-24.

　　3. 《中华内科杂志》编辑委员会，《中华医学杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会,等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）. 中华内科杂志，2019，58(3):173-180.

　　4. 《中华消化外科杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会. 急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识(2019版). 中华消化外科杂志，2019，18(12):1094-1100.

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